Les formes de tarif évoluent en fonction des rapports entre tarificateurs et gestionnaires notamment en tenant compte des possibilités de contrôle et d’éventuels effets d’aubaine.
Les tarifs « classiques »
L’article R.314-8 du CASF précise :
« La tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux prend la forme de l’un ou de plusieurs des tarifs suivants :
- 1° Dotation globale de financement ;
- 2° Prix de journée, le cas échéant globalisé ;
- 3° Forfait journalier ;
- 4° Forfait global annuel ;
- 5° Tarif forfaitaire par mesure ordonnée par l’autorité judiciaire ;
- 6° Tarif horaire. »
Certains établissements ou services médico-sociaux relèvent de plusieurs types tarifs et éventuellement de plusieurs tarificateurs.
Les EHPAD font partis des ESMS ayant la tarification la plus complexe.
L’article L.314-2 du CASF définit le financement des EHPAD qui fait appel à trois composantes :
« Un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents » ;
Un forfait global relatif à la dépendance prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents » ;
Des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l’hébergement, fixés par le président du conseil général ».
Le calcul de ces forfaits fait appel à des équations tarifaires pour prendre en compte comme exigé par la loi le niveau de dépendance et les besoins en soins médico-techniques.
Les équations tarifaires
Introduction des équations tarifaires dans les ESMS
Afin d’objectiver au mieux les tarifs, la loi ASV de 2015 a établi des « équations tarifaires » pour calculer les forfaits soins et dépendance du tarif des EHPAD et des petites unités de vie.
Le niveau de dépendance (GMP) et les besoins en soins requis pour les résidents (PMP) constituent des variables déterminantes des équations tarifaires permettant le calcul des forfaits soins et dépendance, il est donc nécessaire de disposer de données validées régulièrement pour tenir compte des évolutions des profils des résidents des établissements. La périodicité de révision des GMP et PMP est d’environ 3 ans, les évaluations ont lieu avant la conclusion du CPOM et au cours de la 3ème année de vie du CPOM.
De fait, le coût du service et donc le tarif, dépendent directement du niveau d’autonomie de la personne âgée, et leur montant sont définis en fonction de degré de dépendance établi par la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources). Chaque EHPAD mesure annuellement un GMP (Gir moyen pondéré).
Des tarifs non administrés peuvent exister pour des prestations non comprises dans les 3 tarifs.
La dotation globale de financement est versée à l’établissement ou au service par fractions forfaitaires égales au douzième de son montant.
Eléments de mesure de la situation de l’EHPAD
Groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP)
L’évaluation de la perte d’autonomie, réalisée à l’aide de la grille nationale AGGIR, donne lieu à un classement de chaque personne dans un « groupe iso-ressources » (GIR) ; elle permet de calculer un niveau de perte d’autonomie moyen des personnes hébergées, dénommé « groupe iso-ressources moyen pondéré » (GMP).
Pathos moyen pondéré (PMP)
L’évaluation des besoins en soins requis est opérée à l’aide du référentiel « PATHOS » ; cet outil évalue, à partir de situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assurer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées.
Cette analyse transversale donne lieu à une cotation de ces besoins sous forme de points « PATHOS », qui permet de calculer un indicateur synthétique des besoins en soins, dit « pathos moyen pondéré » (PMP).
« Groupe iso-ressources moyen pondéré soins » (GMPS)
L’indicateur synthétique « groupe iso-ressources moyen pondéré soins » (GMPS) rend compte du niveau de perte d’autonomie moyen des personnes hébergées dans l’établissement et de leurs besoins en soins.
GMPS = GMP + (2.59 x PMP)
Eléments de mesure concernant d’autres ESMS
Secteur des personnes handicapées : Le projet Serafin P-H
Dans la même perspective que s’agissant des personnes âgées, le projet Serafin P-H vise à objectiver les besoins de personnes handicapées.
En construction depuis plusieurs années, le projet est constitué de deux nomenclatures, l’une pour les besoins et l’autres pour les prestations directes et indirectes. Il permettra dans les prochaines années d’objectiver une tarification forfaitaire de même nature que celle de la dépendance.
Secteur des CHRS (groupe homogènes d’activités et de missions)
Les tarifs plafonds correspondent à un coût de fonctionnement brut à la place autorisée et financée, déterminé annuellement. Ce coût est décomposé en un ou plusieurs groupes homogènes d’activité et de missions (GHAM) parmi une liste de 12 items. Ces derniers sont définis en cohérence avec l’enquête nationale des coûts (ENC) du secteur, encadrée par un cadre qui retient quatre missions principales des CHRS : héberger, alimenter, accompagner vers l’autonomie, accueillir et orienter.
Lorsque l’établissement relève de plusieurs GHAM, une fraction de la capacité autorisée et financée est associée à chacun d’entre eux. La dotation globale de financement (DGF) de ces CHRS est égale à la somme des produits obtenus pour chaque GHAM qu’ils mettent en œuvre.
Ces différents éléments de mesure, visent à objectiver le tarif, à lui donner une assise claire et faisant consensus.
A partir de ces éléments vont être établies les équations tarifaires.
La tarification des EHPAD
Le tarif des EHPAD est constitué de 3 éléments :
- le forfait global soin
- le forfait global dépendance
- le tarif hébergement
Le forfait global soin
Il est constitué par un tarif soin relevant de l’équation tarifaire soin et par des financements complémentaires négociés lors du CPOM.
Comme pour tous les financements par équation tarifaire on notera que le tarificateur ne fait qu’appliquer des règles nationales sur lesquelles il n’a pas ou peu de marge de manœuvre. Le législateur a entendu ainsi égaliser les situations entre les différents établissements ou service de même nature et réduire les phénomènes d’appréciation subjective
Prestations couvertes par le tarif soin
Selon les termes de l’article R 314-166 du CASF, le tarif soin couvre les charges suivantes :
- les prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales,
- les charges relatives aux interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d’auxiliaires médicaux assurant les soins, à l’exception de celle des diététiciens,
- concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les charges de personnel afférentes aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux,
- l’amortissement et la dépréciation du matériel médical,
- les médicaments dans certains cas,
- les rémunérations ou honoraires versées aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement.
Les soins considérés comme non essentiels (les frais dentaires par exemple), certaines consultations de médecins spécialistes ou certains examens avec du matériel spécifique lourd ou de transport sanitaire sont extérieurs au forfait soin.
Calcul du forfait global soin
Le tarif soin est fondé sur l’évaluation de la perte d’autonomie et du besoin de soin qui réalisé par l’établissement sous la responsabilité du médecin coordonnateur.
Chaque résident est classé dans un des six groupes iso-ressources lequel est affecté d’une cotation en « points GIR » (annexe 3-6 du CASF)
| Girage | Valorisation en points GIR |
|---|---|
| GIR1 | 1 000 |
| GIR2 | 840 |
| GIR3 | 660 |
| GIR4 | 420 |
| GIR5 | 250 |
| GIR6 | 70 |
A – Equation tarifaire
L’équation tarifaire :
GMPS x capacité autorisée et financée HP x valeur de point
Le résultat de l’équation tarifaire finance les places d’hébergement permanent. Il est calculé en tenant compte des GMPS validés au plus tard le 30 juin N-1 pour le calcul du forfait soins N des EHPAD.
Le GMPS est révisé périodiquement et systématiquement au cours de la 3ème année du CPOM. Les médecins des ARS et des conseils départementaux peuvent valider tacitement ou sur pièces les évaluations. Le délai de validation tacite est prolongé d’un mois de 3 à 4 mois.
B – Financements complémentaires
Au financement sur la base de l’équation tarifaire s’ajoutent des financements complémentaires négociés dans le cadre du CPOM. Ils peuvent couvrir :
- Les modalités d’accueil particulières :
- Hébergement temporaire / accueil de jour / PASA / UHR,
- Modalités d’accueil expérimentales qui relèvent du 12° du I de l’article L. 312-1 du CASF,
- Modalités d’accueil autorisées dans le cadre d’appels à projets à caractère innovant ;
- Les possibilités de financer des actions dont la liste est prévue par décret :
- actions relatives à la prévention,
- aides dédiées à la compensation de frais financiers consécutifs à des opérations de modernisation, d’adaptation et de restructuration des établissements,
- financements pour les situations sanitaires exceptionnelles, coordination des structures, amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, développement de la qualification des professionnels, actions spécifiques pour la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes et personnes en grande précarité ;
Le Forfait global dépendance
Prestations couvertes par le forfait dépendance
Le tarif dépendance concerne toute l’assistance nécessaire, humaine ou matérielle, pour accompagner la personne âgée dans les actes de la vie quotidienne. Ce forfait englobe notamment l’aide à la toilette, des équipements spécifiques en fonction du degré de dépendance comme des rampes d’accès, la rémunération de personnels spécifiques comme des psychologues gérontologues, etc.
Calcul du forfait global dépendance
Le forfait global dépendance comprend :
- un financement par équation tarifaire,
- des financements complémentaires négociés dans le CPOM.
A – Equation tarifaire
(Niveau de dépendance des résidents x capacité autorisée et financée HP x valeur départementale du point GIR arrêtée par le PCD – participations des résidents– tarifs des résidents d’autres départements.
La valeur de référence « point GIR départemental » ne peut pas être inférieure à la valeur moyenne de l’exercice précédent.
Exemple : calcul du point GIR départemental applicable en 2017 = division du total des charges nettes autorisées en 2016 (hors incorporation des résultats) par la somme des points GIR 2016.
Une seule valeur de point GIR est arrêtée pour tous les établissements du département.
Participations à soustraire : participation financière des résidents (GIR 5/6 + participation en fonction des ressources), participation des résidents des autres départements, participation des résidents de moins de 60 ans.
Le niveau de perte d’autonomie des résidents pris en compte pour le calcul de l’équation tarifaire doit avoir été validé par les médecins désignés par le président du conseil départemental et le directeur général de l’ARS, au plus tard le 30 juin N-1.
B – Financements complémentaires
Dans le cadre du CPOM, vont être négociés les projets, dispositifs, équipements qui vont permettre d’améliorer la prise en charge de la dépendance, au-delà de la situation « actuelle ». Il s’agit donc bien de financement qui visent à transformer les conditions de prise en charge et qui doivent être pris en compte dans une perspective pérenne et donc le cadre de l’équilibre financier de l’organisme gestionnaire.
Le tarif hébergement
Périmètre du tarif hébergement
Les frais d’hébergement concernent l’accueil hôtelier (la chambre à proprement parler), la restauration, l’entretien, les activités et les animations proposées par la maison de retraite. Selon les ressources du résident, il lui est possible de bénéficier de l’aide sociale à l’hébergement pour personnes âgées (ASH).
Le périmètre du tarif hébergement est inchangé, il couvre a minima l’ensemble des charges correspondant à la liste des prestations minimales d’hébergement délivrées par les EHPAD en application des disposition précisées à l’article D-312-159-2 du CASF :
- « I. – Prestations d’administration générale :
- 1° Gestion administrative de l’ensemble du séjour :
- tous les frais liés aux rendez-vous nécessaires à la préparation de l’entrée ;
- état des lieux contradictoire d’entrée et de sortie réalisé par le personnel de l’établissement ;
- tout document de liaison avec la famille, les proches aidants et la personne de confiance, ainsi qu’avec les services administratifs permettant l’accès aux droits, notamment les frais administratifs de correspondance pour les différents dossiers dont la couverture maladie universelle (CMU), de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), l’aide sociale à l’hébergement et l’allocation logement ;
- 2° Elaboration et suivi du contrat de séjour, de ses annexes et ses avenants ;
- 3° Prestations comptables, juridiques et budgétaires d’administration générale dont les frais de siège autorisés ou la quote-part des services gérés en commun.
- 1° Gestion administrative de l’ensemble du séjour :
- II. Prestations d’accueil hôtelier :
- 1° Mise à disposition de la chambre (individuelle ou double) et des locaux collectifs ;
- 2 Accès à une salle de bain comprenant à minima un lavabo, une douche et des toilettes ;
- 3° Fourniture des fluides (électricité, eau, gaz, éclairage, chauffage) utilisés dans la chambre et le reste de l’établissement ;
- 4° Mise à disposition de tout équipement indissociablement lié au cadre bâti de l’EHPAD ;
- 5° Entretien et nettoyage des chambres, pendant et à l’issue du séjour ;
- 6° Entretien et le nettoyage des parties communes et des locaux collectifs ;
- 7° Maintenance des bâtiments, des installations techniques et des espaces verts ;
- 8° Mise à disposition des connectiques nécessaires pour recevoir la télévision et installer le téléphone dans la chambre ;
- 9° Accès aux moyens de communication, y compris Internet, dans toute ou partie de l’établissement.
- III. Prestation de restauration :
- 1° Accès à un service de restauration ;
- 2° Fourniture de trois repas, d’un goûter et mise à disposition d’une collation nocturne.
- IV. Prestation de blanchissage :
- Fourniture et pose du linge plat et du linge de toilette, son renouvellement et son entretien.
- V. Prestation d’animation de la vie sociale :
- 1° Accès aux animations collectives et aux activités organisées dans l’enceinte de l’établissement ;
- 2° Organisation des activités extérieures. ».
Fixation du tarif hébergement initial par le CD
Pour les structures couvertes par un CPOM : fixation pluriannuelle du tarif hébergement dans le contrat. Dans l’attente de la signature du CPOM, la procédure contradictoire est maintenue.
L’article R314-181 du CASF définit les conditions de fixation du tarif hébergement :
« Le tarif journalier moyen afférent à l’hébergement pour l’exercice est calculé en divisant le montant des charges nettes d’exploitation afférentes à l’hébergement par la moyenne, sur les trois années qui précèdent l’exercice, du nombre effectif de journées de personnes accueillies dans l’établissement.
Lorsque l’établissement est ouvert depuis moins de trois ans, ou en cas de circonstances particulières, le nombre de journées figurant au diviseur est égal au nombre prévisionnel de l’exercice. »
Il précise à l’article suivant les modalités de modulations permises en fonction des situations particulières d’hébergement au sein de l’établissement (chambre double, exposition de la chambre, etc.) en tenant compte de la règle particulière aux services publics de ne pouvoir dépasser le coût de revient du service (soit en l’occurrence le tarif journalier moyen tel que calculé à l’article R314-181 multiplié par le nombre de place ouvertes)
Fixation du tarif hébergement dans le cadre pluriannuel
L’article R. 314-40 du CASF prévoit une liste limitative de modalités de fixation de la pluriannualité des moyens alloués :
- L’application directe du taux d’évolution de l’objectif annuel ou pluriannuel d’évolution des dépenses arrêté par le président du conseil départemental ;
- L’application d’une formule fixe d’actualisation ou de revalorisation : cette formule peut revêtir une grande variété de formes : un taux fixe (par exemple, +/-x% par an), une formule fixe, ou des règles de décision fixes (progression ou non en fonction de l’atteinte de tel résultat, ou de tel paramètre financier) ;
- L’application d’une équation tarifaire, d’un tarif plafond ou d’un algorithme.