Le financement global et le CPOM

Alors que les liens entre tarificateurs et gestionnaires sont purement directifs dans le cadre du budget prévisionnel « classique », le CPOM s’appuie sur un dialogue stratégique entre les parties pour fixer un cadre pérenne à leurs relations. Il s’agit dès lors, pour le tarificateur et le gestionnaire de s’assurer que la trajectoire budgétaire permet de réaliser les objectifs définis dans le CPOM.

On notera que l’évolution vers le dispositif CPOM-EPRD accompagne une évolution tarifaire s’appuyant sur une recherche d’objectivation du tarif sur la base des situations concrètes des personnes. Ce changement entraine, un relatif retrait du tarificateur dans la mesure où il n’a plus a valider ou de manière secondaire, l’utilisation « courante » des ressources établies désormais par la loi.

Types et effets du CPOM

Les divers types de CPOM

Il existe plusieurs types de CPOM :

Le CPOM de droit commun (article L313-11) :

« Article L313-11

Des contrats pluriannuels peuvent être conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires d’établissements et services et la ou les autorités chargées de la tarification et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale ou le plan dont ils relèvent, la mise en œuvre du projet d’établissement ou de service ou de la coopération des actions sociales et médico-sociales.

Ces contrats fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis, sur une durée maximale de cinq ans, prorogeable dans la limite d’une sixième année notamment dans le cadre de la tarification. Dans ce cas, les tarifs annuels ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle prévue aux II et III de l’article L. 314-7. Les objectifs mentionnés au présent alinéa tiennent compte des missions de l’action sociale et médico-sociale mentionnées au 6° de l’article L. 311-1.

Ces contrats peuvent concerner plusieurs établissements et services.

Lorsque ces contrats impliquent un ou plusieurs établissements ou services mentionnés aux 6°, 7°, 9° et 12° du I de l’article L. 312-1, sans qu’ils relèvent du IV ter de l’article L. 313-12 ou de l’article L. 313-12-2, et que lesdits contrats fixent les éléments pluriannuels du budget de ces établissements et services, le cadre budgétaire appliqué est l’état des prévisions de recettes et de dépenses, dont le modèle est fixé par l’arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales prévu à la deuxième phrase de l’article L. 314-7-1, à la demande du gestionnaire et sous réserve de l’accord de l’autorité de tarification compétente. ».

Le CPOM des services d’aide à domicile (article L313-11-1),

« Les services d’aide et d’accompagnement à domicile autorisés relevant des 1°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 peuvent conclure avec le président du conseil départemental, dans les conditions prévues à l’article L. 313-11, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens dans le but de favoriser la structuration territoriale de l’offre d’aide à domicile et la mise en œuvre de leurs missions au service du public.

Le contrat précise notamment :

• 1° Le nombre et les catégories de bénéficiaires pris en charge au titre d’une année ;
• 2° Le territoire desservi et les modalités horaires de prise en charge ;
• 3° Les objectifs poursuivis et les moyens mis en œuvre ;
• 4° Les modalités de calcul de l’allocation et de la participation, mentionnées au troisième alinéa de l’article L. 232-4, des personnes utilisatrices et bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 232-3 ;….

…11° Les critères et le calendrier d’évaluation des actions conduites. »

Le CPOM des résidences autonomie (volet III de l’article L313-12),

«… III. Sont dénommés résidences autonomie les établissements qui relèvent de façon combinée du 6° du I de l’article L. 312-1 du présent code et de l’article L. 633-1 du code de la construction et de l’habitation et qui accueillent des personnes âgées dépendantes dans des proportions inférieures aux seuils mentionnés au I du présent article.

Les résidences autonomie proposent à leurs résidents des prestations minimales, individuelles ou collectives, qui concourent à la prévention de la perte d’autonomie, définies par décret. Ces prestations, qui peuvent être mutualisées et externalisées, peuvent également être proposées à des non-résidents.

L’exercice de leur mission de prévention donne lieu, sous réserve de la conclusion d’un contrat pluriannuel mentionné à l’article L. 313-11 du présent code ou le cas échéant au IV ter du présent article, à une aide dite  » forfait autonomie « , allouée par le département. Un décret détermine les dépenses prises en charge à ce titre, ainsi que les conditions dans lesquelles le département fixe le montant du forfait… »

Le CPOM des EHPAD (volet IV ter de l’article L313-12), à périmètre variable,

« …IV ter.-A.-La personne physique ou morale qui gère un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionné aux I ou II conclut un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec le ou les présidents du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé concernés. La personne morale qui exerce un contrôle exclusif, dans les conditions prévues au II de l’article L. 233-16 du code de commerce, peut conclure ce contrat pour le compte des sociétés contrôlées qui gèrent un établissement d ’ hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionné aux I ou II du présent article.

Lorsqu’une personne physique ou morale mentionnée au premier alinéa du présent A gère ou contrôle plusieurs de ces établissements situés dans le même département, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est conclu pour l’ensemble de ces établissements entre la personne physique ou morale, le président du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé. Sous réserve de l’accord des présidents de conseils départementaux concernés et du directeur général de l’agence, ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peut inclure les établissements situés dans d’autres départements de la même région.

Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peut inclure d’autres catégories d’établissements ou de services mentionnés au I de l’article L. 312-1 et relevant, pour leur autorisation, du président du conseil départemental ou du directeur général de l’agence régionale de santé, lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial. Pour ces établissements et services, le contrat peut prévoir une modulation du tarif en fonction des objectifs d’activité mentionnés au deuxième alinéa du B, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’Etat.

Lorsque la personne gestionnaire refuse de signer le contrat pluriannuel ou de le renouveler, le forfait mentionné au 1° du I de l’article L. 314-2 est minoré à hauteur d’un montant dont le niveau maximum peut être porté à 10 % du forfait par an, dans des conditions fixées par décret… »

Le CPOM concernant les établissements pour personnes handicapées et SSIAD relevant de la LFSS (article L313-12-2).

« Les établissements et services mentionnés aux 2°, 3°, 5° et 7° du I de l’article L. 312-1 ainsi que les établissements et services mentionnés au 6° du même I, à l’exception des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés aux I et II de l’article L. 313-12, relevant de la compétence tarifaire du directeur général de l’agence régionale de santé et de la compétence tarifaire conjointe de ce dernier et du président du conseil départemental, font l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens dans les conditions prévues à l’article L. 313-11. Ce contrat définit des objectifs en matière d’activité et de qualité de prise en charge.

A l’exception des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés aux I et II du même article L. 313-12, il peut inclure d’autres catégories d’établissements ou de services mentionnés au I de l’article L. 312-1 et relevant, pour leur autorisation, du président du conseil départemental ou du directeur général de l’agence régionale de santé, lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial.

La conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entraîne l’application d’une tarification selon des modalités définies par décret en Conseil d’Etat. Il peut prévoir une modulation du tarif en fonction d’objectifs d’activité définis dans le contrat, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’Etat, l’activité de l’établissement ou du service ne pouvant en aucun cas être appréciée exclusivement au regard du taux d’occupation Ce contrat prévoit l’affectation des résultats d’exploitation des établissements et services par le gestionnaire dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat.

Sans préjudice des articles L. 313-14-1 et L. 315-14, le contrat intègre, le cas échéant, un plan de retour à l’équilibre lorsque la situation financière de l’établissement l’exige.

A compter de la conclusion du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, les documents budgétaires mentionnés au 3° du I de l’article L. 314-7 sont remplacés par un état des prévisions de recettes et de dépenses dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés des personnes handicapées et de la sécurité sociale.

Les établissements et services, qui font l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s’appuyer sur les recommandations de la Haute Autorité de santé. ».

Effets du CPOM

Le CPOM est un vecteur de modification des modalités de versement des produits de tarification. Globalement les ESMS bénéficiaires du dispositif CPOM-EPRD vont disposer de ressources tarifaires « courantes » liées à la situation de leurs ayants-droits et de ressources supplémentaires liées au projet défini par le CPOM. Cette évolution permet de sécuriser le gestionnaire quant à la perception de ses produits (versement d’un douzième par mois, et non à la facturation de l’activité réalisée) et d’éviter ainsi les fluctuations de la trésorerie des établissements. Elle est également porteuse de souplesse pour les gestionnaires, en leur permettant de réaliser des redéploiements au sein du CPOM.

Le gestionnaire dispose d’une liberté d’affectation des résultats, qu’il peut redéployer dans le cadre des objectifs de son CPOM, par exemple dans des projets innovants au regard des politiques régionales des ARS.

Le CPOM est d’abord un contrat c’est-à-dire un lieu de convergence entre des perspectives institutionnelles distinctes. Le gestionnaire de l’ESSMS est d’abord l’interprète du besoin social immédiat, du besoin social des habitants de son territoire. Les tarificateurs (et financeurs) ont en charge ce même besoin social mais pour un périmètre plus large et donc une multiplicité de gestionnaires de structures.

Ce contrat pose donc entre les différents financeurs et le gestionnaire un cadre du travail pluriannuel définissant des objectifs à atteindre et les moyens correspondants. Il s’agit donc pour un temps relativement long, 5 ans, de définir les axes stratégiques qui vont assurer la pérennisation de la prestation et son amélioration tendancielle. Ce cadre contractuel doit reprendre les axes du projet d’établissement et tenir compte des orientations nationales.

En cela l’EPRD est l’outil de suivi du CPOM et s’inscrit dans la même logique pluriannuelle qui est sensée sensibiliser les gestionnaires sur les enjeux de moyens termes de la gestion de l’ESSMS. Outre le rapport prioritaire à la ressource, l’EPRD vise à dépasser les présentations formelles particulières aux budgets prévisionnels notamment le principe de l’équilibre.

Dans cette perspective, il est indispensable de prendre en compte la réalité concrète de la situation de établissements et services sous tous leurs aspects y compris les aspects matériels liés aux bâtiments, aux équipements. Le CPOM se conçoit donc d’abord par rapport à un état des lieux partagé entre les différentes parties à la convention.

C’est à partir de cet état des lieux que doit être construit le CPOM.

Les préalables à la démarche CPOM

Les acteurs du CPOM

Les signataires

L’Agence Régionale de Santé

L’Agence régionale de santé a pour mission d’assurer le pilotage de la politique de santé publique en région (notamment la veille et la sécurité sanitaires ou encore la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé) et la régulation de l’offre de santé.

La régulation de l’offre de santé en région vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du système de santé. Elle porte sur les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement des personnes âgées et handicapées) et hospitalier.

Le conseil départemental

Le Conseil départemental est chargé de la définition de la politique d’action sociale et médico-sociale du département.

Il a également la charge de l’élaboration et de la mise en œuvre des Schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale (SDOSMS), de la coordination des actions sociales et médico-sociales menées sur le territoire départemental, de l’autorisation de la création ou de la transformation des établissements et services sociaux et médicosociaux fournissant des prestations relevant de la compétence du département et de leur habilitation à tarifer les prestations fournies.

Au sein du Département, plusieurs services peuvent être impliqués dans la démarche de contractualisation en fonction de la catégorie des établissements intégrés dans le périmètre du CPOM.

La Métropole peut également disposer de compétences sociales transférées ou déléguées.

Les organismes gestionnaires

Les personnes morales de droit public ou privé, gestionnaires d’une manière permanente d’établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles (CASF), sont des institutions sociales et médico-sociales au sens dudit code.

Les organismes gestionnaires peuvent avoir des statuts très diversifiés : association, fondation, groupement de coopération, centre communal d’action sociale (CCAS), établissements publics de santé, sociétés de droit privé. Lorsqu’un organisme gestionnaire signe un CPOM, il peut engager tout ou partie de ses établissements ou services, à l’exception des EHPAD d’un même gestionnaire au sein d’un département qui doivent être obligatoirement intégrés au sein d’un même CPOM.

Les partenaires à intégrer dans la démarche

Dans la démarche de contractualisation, il peut être utile de solliciter des partenaires qui auront à intervenir dans le ou les établissements.

Il peut s’agir des communes ou des intercommunalités mais aussi des établissements de santé ou des maisons pluridisciplinaires de santé.

 Les usagers sont les principaux concernés par les évolutions apportées au fonctionnement des structures qui les accompagnent, et sont donc des parties prenantes à prendre en compte dans la conduite d’une démarche de contractualisation.

Ces partenaires peuvent être amenés à contribuer à l’élaboration du diagnostic partagé sous diverses formes (participation à une enquête, entretien, consultation) et à s’engager auprès des signataires du CPOM dans la réalisation d’un ou plusieurs objectifs.

En fonction du niveau d’implication des partenaires retenus par le gestionnaire, il est possible d’associer usagers et professionnels à des moments clés de la démarche. S’agissant de l’information des professionnels et des usagers, il convient de réfléchir aux meilleurs outils de communication disponibles dans la structure.

Les temps de participation des professionnels et usagers à la réflexion sur le CPOM doivent avoir lieu en interne et en amont des réunions de négociation avec les tarificateurs afin de ne pas alourdir les réunions de négociations.

Fixer le cadre de la démarche

En amont de la démarche de contractualisation ou lors de son démarrage, l’établissement de la chaine logique du CPOM a pour objectif d’identifier les principales conditions d’une relation contractuelle satisfaisante entre les tarificateurs et les gestionnaires pour faciliter la démarche de négociation.

Il s’agit de :

• Recenser et prioriser les attentes de l’ensemble des parties
• S’accorder sur le périmètre de la réalisation du CPOM : il s’agit de l’organisation de la démarche de contractualisation au sens large, en précisant le calendrier avec la fréquence des rencontres, les documents attendus
• Fédérer les acteurs autour de la démarche par une réunion de lancement.

La démarche de contractualisation

Etat des lieux et diagnostic

Etat des lieux : cadre posé par les tarificateurs

L’état des lieux est essentiellement un constat, le diagnostic est une interprétation du constat.

Le diagnostic partagé, est construit sur la base d’un état des lieux élaboré par les professionnels de l’organisme gestionnaire, alimenté par le rapport de l’évaluation interne, les résultats et recommandations de l’évaluation externe, le plan d’amélioration continue de la qualité, et constitue une étape préalable à la fixation d’objectifs.

Cette étape conditionne autant l’observation et l’analyse des thématiques saillantes du CPOM, en lien avec les axes forts du projet régional de santé, que la fixation des objectifs stratégiques et opérationnels et d’indicateurs pertinents et peu nombreux.

DIAGNOSTIC PARTAGE DE L’ORGANISME GESTIONNAIRE
Autodiagnostic par le gestionnaire et les établissements	Le gestionnaire renseigne le diagnostic et les fiches descriptives. A partir de ces documents, il dresse la synthèse des points forts et des points d’amélioration. Cet autodiagnostic donne des priorités.
Partage du diagnostic avec les autorités de tarification	Le gestionnaire remet le diagnostic à l’ARS et au Conseil départemental. Les autorités émettent des commentaires et des avis dans la synthèse du diagnostic. Lorsque les 3 parties ont approuvé le diagnostic, celui-ci est considéré comme partagé
Première réunion de négociation	Les parties se réunissent une première fois pour définir les objectifs et les actions à partir des conclusions du diagnostic.

L’état des lieux est un document objectif qui doit prendre en compte l’ensemble des éléments concourant au service.

Pour faciliter la tâche des négociateurs des CPOM, des trames de diagnostics ont été élaborées sur les territoires afin d’harmoniser les pratiques et aider les acteurs à réaliser le diagnostic. Pour autant, l’enjeu du diagnostic est de réussir à identifier les spécificités d’une structure, d’un organisme gestionnaire ou d’un territoire, au-delà de caractéristiques types.

On notera que lesdites trames relaient essentiellement les préoccupations des ARS sur un plan très général (qui est d’ailleurs le leur), il importe donc de manière tout à fait importante de ramener l’état des lieux aux préoccupations directes des gestionnaires. Il faut insister sur le fait que ces grilles n’ont rien de règlementaire et peuvent être adaptées aux circonstances de l’espèce.

Le grilles de diagnostic proposées par les ARS (les conseils départementaux n’ont guère établi de cadres généraux pour cette phase pourtant essentielle) doivent être considérées comme des appuis pour établir l’état des lieux mais elles doivent être dépassées pour prendre en compte les besoins de l’organisme gestionnaire.

La phase d’état des lieux doit être considérée comme un préalable indispensable visant à rassembler toute la documentation disponible. Il s’agit notamment des éléments compilés dans les tableaux de bord :

• éléments concernant les résidents : âge, niveau de dépendance dans les années antérieures, circonstances de l’entrée en EHPAD par exemple, hospitalisation, etc.
• éléments concernant le personnel permanent : âge, entrée en fonction, formations suivies, arrêt maladie ou accidents du travail, etc.
• éléments concernant les équipements techniques
• éléments concernant les immobilisations générales de l’organisme gestionnaire
• éléments financiers

Adaptation du cadre de l’état des lieux

Cette adaptation de l’état des lieux concerne particulièrement les bâtiments et les équipements. Les grilles d’évaluation des ARS ne concernent que marginalement ces aspects qui ne sont d’ailleurs que fort peu dans le champ du financement des ARS.

L’organisme gestionnaire aura donc tout intérêt à préparer l’état des lieux du CPOM dans une perspective large intégrant l’ensemble des éléments concourant à la bientraitance des résidents mais aussi à la qualité de vie au travail.

Thématiques	Exemples
Population et parcours	évolution par âge, par type de déficience ou niveau de dépendance. Écart entre population accueillie et autorisation. Notion de filière.
Ressources humaines	Taux d’absentéisme, accidents du travail, actions de formation réalisées, taux de professionnalisation du personnel, prévention des risques professionnels
Budgétaires	Éléments identifiés dans le cadre de la préparation des EPRD / ERRD et du CA.
Activité	Taux d’occupation précisé par type d’accompagnement
Territoriales	Présence de l’établissement en milieu rural / urbain ; localisation de l’établissement, médecine libérale, télémédecine, organisation sanitaire générale
Matérielles	conclusions du diagnostic accessibilité, croisement avec la vétusté de l’établissement, équipement technique, la CAF et les fonds propres
Démarche qualité	résultats des évaluations, les modalités d’association et d’appropriation des professionnels, bénéficiaires de formation, analyse des évènements indésirables et procédures connues.
Organisationnelles	Frais de siège, missions centralisées.
Novatrices	Développement durable, éthique, recherche de nouveaux modes de financement

A cet effet, un diagnostic complet du bâtiment devrait être effectué de manière à disposer des éléments de base pour la négociation du CPOM. Il doit prendre en compte notamment et sans exhaustivité :

• La situation juridique du bâtiment (propriété, location, bail emphytéotique),
• En cas de location ou de bail emphytéotique la situation des dotations aux grosses réparations et de l’amortissement,
• Etat des lieux des structures, couvertures, menuiseries extérieures,
• Sécurité et évacuation du bâtiment,
• Qualité des menuiseries extérieures,
• Isolation thermique et phonique,
• Chauffage et climatisation,
• Salles de bain et sanitaires,
• Sécurités diverses
• Equipement pour faciliter le travail des personnels.

• Quel est l’état du patrimoine immobilier et mobilier ?
• L ’évolution du secteur (publics, modalités d’accompagnement, nouvelles technologies…) rend-t-elle nécessaire une mutation des équipements et des locaux utilisés ?
• Les exigences réglementaires en matière de mise aux normes sont-elles bien appréhendées et mises en œuvre par les ESMS ?
• Les structures justifiant de besoins d’investissement disposent-elles de marges de manœuvre budgétaires pour les mettre en œuvre ?
• Le niveau d’endettement d’une structure lui permet-il d’envisager un recours à l’emprunt à l’appui d’un investissement ?
• Y a-t-il des possibilités d’optimisation des locaux en partageant certains espaces avec d’autres acteurs ?

Le diagnostic va donc faire se succéder trois temps : le premier concerne les thématiques à aborder, le deuxième concerne la mise en lumière de la spécificité de l’organisme gestionnaire et de son ou ses établissement(s) ou service(s), le troisième concerne la restitution et le partage du diagnostic.

Des objectifs aux actions

Des objectifs

Le diagnostic doit avoir mis en lumière une difficulté, une problématique ou un point fort dont vont découler des objectifs pertinents pour y répondre ou pour les valoriser. Pour ne pas passer à côté d’objectifs clés dans le cadre du CPOM, il est donc pertinent de partir des constats, pour définir des objectifs (ces derniers se raccrochant ensuite, naturellement, à des thèmes).

Il est donc essentiel que le rapport de diagnostic ait bien mis en avant les causes probables des constats faits afin de fixer des objectifs réalistes même s’ils sont innovants. Il est important de mesurer l’enjeu de l’atteinte ou non d’un objectif (quels sont les risques si je ne l’atteins pas / quelles sont les opportunités si je l’atteins), et de prioriser les objectifs en fonction de cette analyse.

Il est utile notamment de distinguer dans le CPOM les objectifs qui relèvent de plans d’actions internes à l’organisme gestionnaire des objectifs globaux portés par les autorités de tarification.

Cette liberté de définition des objectifs peut conduire à en identifier pour lesquels il n’y a pas encore de marge de manœuvre identifiée ou de financement disponible, ces objectifs seront joints en annexe du CPOM pour signifier un projet ou une intention qui pourra prendre place en cas d’opportunité de ressources ou dans un prochain CPOM. Il s’agit au travers de ce document de prendre date pour un travail constant et de long terme avec les tarificateurs.

NEGOCIATION DES OBJECTIFS
Elaboration des fiches-objectifs par le gestionnaire et les autorités de tarification et de contrôle	Le gestionnaire rédige les fiches-objectifs en reprenant les éléments abordés lors de la première réunion de négociation. Ces fiches-objectifs contiennent les actions à mettre en œuvre, les indicateurs de suivi et un échéancier.
Etude des documents par les autorités de tarification et de contrôle	Le gestionnaire remet les fiches aux autorités. Celles-ci sont étudiées et partagées
Le cas échéant, seconde réunion de négociation du CPOM	Cette seconde réunion vise à stabiliser les fiches objectifs
FINALISATION ET SIGNATURE DU CPOM
Rédaction du socle et des annexes	Les autorités rédigent le socle et les annexes du CPOM et les remettent au gestionnaire
Relecture des documents	Une relecture est effectuée par les 3 parties
Mise en signature	Le CPOM est signé par les 3 représentants

Les actions

Chaque objectif donne lieu à la construction d’une fiche objectif qui va être déclinée en plusieurs actions, elles même décrites et appuyées sur des indicateurs de mise en œuvre (un indicateur de mise en œuvre peut être seulement un oui ou un non.).

De fait, l’atteinte de l’objectif ou la progression dans la réalisation se vérifie par la réalisation ou le taux de réalisation de chacune des actions.

Exemples :

OBJECTIF 2-2 : Améliorer la prise en charge individualisée des personnes accompagnées

Action	Indicateur	Indicateur	Source	Objectif
Rédiger et actualiser les projets de vie individualisés ou projets personnalisés (relatifs aux soins, à l’animation et à la vie sociale)	Taux de projets de vie ou projets personnalisés en vigueur (rédigé et ou actualisé	Taux = nombre PVI rédigés / nombre total de résidents	Rapport d’activité	100%

OBJECTIF 3-2 : Mettre en adéquation les ressources en personnels et les besoins en soins et dépendance

Action	Indicateur	Calcul	Source	Objectif
Respecter en fonction de la convergence tarifaire la cible de charge en soins par IDE	Charge en soins par IDE	= (PMP x capacité autorisée HP / nombre ETP IDE salarié	ERRD	<4300

Les objectifs peuvent être fortement suggérés par l’ARS ou le conseil départemental pour ceux qui concerne leurs propres orientations ou être plus spécifiques à l’organisme gestionnaire voire à l’ESMS en lui-même. Le plus souvent, dans le cadre des grands thèmes des politiques de chacun des acteurs, les orientations vont converger.

Chacun des objectifs présentés est décliné en un nombre variable d’actions qui autant que faire se peut doivent être assortis d’indicateurs chiffrés (ces indicateurs peuvent être simples mais ils doivent surtout ne pas nécessiter un travail supplémentaire et ne pas être considérés comme les objectifs eux-mêmes. Cf. la carte et le territoire).

Négociation et contenu du CPOM

Négociation

La négociation est le point de convergence des politiques des différentes parties au CPOM. Chacun des acteurs a des objectifs légitimes relatifs à son rôle dans le service rendu aux résidents et usagers. Il s’agit dans cette dernière phase d’ordonner les objectifs et les actions qui en découlent en fonction de l’intérêt des résidents et usagers.

La stratégie de négociation doit s’appuyer sur les « intérêts communs » aux différents acteurs, en ayant le souci de la cohérence du projet global de contrat. Dans ce cadre, il parait indispensable de mettre en avant les mesures qui assureront une amélioration tendancielle de la gestion au niveau purement économique comme au niveau des ressources humaines.

Ainsi, les investissements immobiliers concernant les économies d’énergie, la réduction des risques de chutes, ou les investissements en termes de matériel réduisant la pénibilité du travail des salariés sont à privilégier car leur retour sur investissement permettra de dégager tendanciellement des marges de manœuvre.

La négociation doit aussi apporter des propositions en matière de financement et ne pas hésiter à élargir le champ des outils financiers.

Contenu du CPOM

On doit noter particulièrement que le contrat dans son cadrage financier doit établir à la fois les ressources récurrentes à la disposition de l’organisme gestionnaire et les financements complémentaires détaillés par type d’objectifs et d’actions.

De même, le CPOM défini les modalités générales d’affectation du résultat des exercices conformément aux indications données dans l’annexe consacrée au plan global de financement pluriannuel.

Le CPOM par lui-même est établi suivant une forme relativement simple faisant apparaître un socle commun et des annexes comme indique ci-après pour un CPOM concernant un ou des EHPAD :

• ARTICLE 1 – OBJET DU CONTRAT
• ARTICLE 2 – PRESENTATION DU GESTIONNAIRE
• ARTICLE 3 – CHAMP COUVERT PAR LE CONTRAT
• ARTICLE 4 – DIAGNOSTIC PARTAGE
• ARTICLE 5 – OBJECTIFS OPERATIONNELS ET PLAN D’ACTIONS DU CPOM
• ARTICLE 6 – OBJECTIFS RELATIFS A L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT
• ARTICLE 7 – CADRAGE FINANCIER DU CONTRAT
• ARTICLE 8 – DUREE DU CPOM ET MODALITES DE SUIVI
• Annexe 1 : Synthèse du diagnostic partagé
• Annexe 2 : Tableau de synthèse des objectifs et actions du CPOM
• Annexe 3 : Fiches actions du CPOM
• Annexe 4 : Synthèse relative à l’évolution des activités prévues
• Annexe 5 : Synthèse des moyens mobilisés pendant le CPOM
• Annexe 6 : Plan global de financement pluriannuel (PGFP) ou dernier PPI approuvé
• Annexe 7 : répartition des résidents par GIR 

Les conséquences budgétaires du CPOM

Le CPOM est un contrat qui établit les obligations respectives des différentes parties. Comme toute activité, l’actualisation concrète de ses obligations va s’exprimer dans le cadre comptable et budgétaire, en l’occurrence l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD).

Tout au long de la durée du CPOM, l’EPRD va suivre la réalisation des objectifs et les difficultés éventuelles de leur mise en œuvre. L’EPRD est donc l’outil particulier de suivi du CPOM sur le plan financier considéré comme matérialisation des obligations de chacun des partenaires.

L’EPRD comme autorisation budgétaire

Ainsi l’équilibre budgétaire au sens strict du terme devient bien moins important que la compatibilité du résultat avec les engagements du CPOM.

L’équilibre réel est défini à l’article R 314-222 du CASF et il ne fait pas référence à un équilibre comptable entre sections mais il est fondé sur le respect de 5 éléments dans la perspective d’une compatibilité avec le plan global de financement pluriannuel (PGFP) qui représente la section d’investissement pluriannuelle de l’ESMS sur la durée du CPOM.

• Les produits de la tarification sont ceux notifiés ;
• Les recettes et les dépenses sont évaluées de façon sincère ;
• Le remboursement de la dette en capital n’est pas couvert par le produit des emprunts, sauf dans le cas de renégociation de ceux-ci ;
• La capacité d’autofinancement est suffisante pour couvrir le remboursement en capital des emprunts à échoir au cours de l’exercice ;
• Les recettes affectées sont employées à l’usage auquel elles sont prévues. »

Au-delà de cet équilibre réel, de caractère purement financier puisqu’il ne fait qu’intégrer les principes de sincérité et d’image fidèle propres à la comptabilité générale, la gestion doit permettre d’assurer les obligations de l’organisme gestionnaire.

Les EPRD dans leur présentation complète (compte de résultat principal et comptes de résultat annexe) doivent satisfaire à 3 conditions (R 314-221 CASF) :

• Chacun des comptes de résultat prévisionnels respecte l’équilibre réel tel que défini à l’article R.314-222 ;
• L’état des prévisions de recettes et de dépenses tient compte des engagements prévus au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;
• En cas de situation financière dégradée, il intègre les mesures de redressement adaptées. »

Il s’agit donc bien de vérifier à chaque clôture d’exercice que les résultat permettent bien de suivre le Plan Global de Financement Pluriannuel prévu au CPOM.

Crédits limitatifs ou évaluatifs

Un des effets important de l’outil CPOM-EPRD est de donner au gestionnaire de la souplesse dans la spécialité des crédits notamment au travers du caractère évaluatif des groupes fonctionnels.

L’ article R324-228 du CASF dispose que :

• « Pour les établissements et services publics qui relèvent de l’article L. 315-1, les crédits inscrits à l’état des prévisions de recettes et de dépenses présentent un caractère évaluatif, à l’exception de ceux du groupe fonctionnel afférent aux dépenses de personnel qui présentent un caractère limitatif.
• Pour les établissements et services privés, les crédits inscrits à l’état des prévisions de recettes et de dépenses présentent un caractère évaluatif.
• Si l’état des prévisions de recettes et de dépenses est arrêté d’office dans les conditions prévues à l’article R. 314-226, les crédits mentionnés aux premier et deuxième alinéas ont un caractère limitatif. »

La liberté d’affectation du résultat

Le dispositif CPOM-EPRD apporte aussi une autonomie supplémentaire au gestionnaire dans l’affectation du résultat qui est désormais affecté lors de l’exercice suivant la clôture.

« Article R314-234 :

Les résultats du compte de résultat principal et de chaque compte de résultat annexe sont affectés par l’établissement public ou le gestionnaire, au cours de l’exercice suivant celui auquel il se rapporte, selon les modalités suivantes :… »

Cette autonomie s’inscrit dans le cadre conventionnel voulu par les pouvoirs publics de manière à croiser les orientations globales des tarificateurs et les besoins particuliers de chaque gestionnaire.

« Article R314-235

• Le résultat est affecté dans le respect des modalités définies dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au IV ter de l’article L. 313-12 ou à l’article L. 313-12-2
• Les plus-values nettes de cession d’éléments d’actif des comptes de résultats mentionnés au 2° du II de l’article R. 314-222 sont affectées au financement de mesures d’investissement.
• Par dérogation aux dispositions du 3° de l’article R. 314-234, les contrats mentionnés au premier alinéa peuvent prévoir pour les gestionnaires privés une libre affectation des résultats entre les comptes de résultat mentionnés au 1° du II de l’article R. 314-222. »

L’autorisation budgétaire sous forme EPRD établit des liens plus souples entre tarificateurs et gestionnaires puisque la validité de l’EPRD est fondée sur un contrat antérieur pluriannuel. De ce fait, le tarificateur ne procède qu’à un contrôle de cohérence entre le contrat et les actes budgétaires y compris affectation du résultat.